В заявлении (устном обращении) о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования должны содержаться

только фамилия, имя и отчество избирателя, а также причина, по которой избиратель, участник референдума не может прибыть в помещение для голосования
только фамилия, имя и отчество избирателя, участника референдума
только фамилия, имя и отчество избирателя, участника референдума, а также адрес его места жительства
фамилия, имя и отчество избирателя, участника референдума, адрес его места жительства, а также причина, по которой он не может прибыть в помещение для голосования

Для просмотра статистики ответов нужно залогиниться.