Пациент К. 63 года, месяц назад был
выписан из стационара после проведения ЧКВ со стентированием ПНА. Жалобы на
момент осмотра отсутствуют, пациент обратился в плановом порядке в поликлинику.
Из анамнеза заболевания: ИБС впервые
верифицирована 5 лет назад, основными жалобами на тот момент были боли за
грудиной давящего характера с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе
более 500 метров. В течение последнего года снизилась толерантность к
физической нагрузке, боли стал отмечать при подъеме на один лестничный пролёт.
Обследовался в плановом порядке, была выполнена КАГ, выявлен стеноз среднего
сегмента ПНА 70%, в связи с чем выполнено стентирование ПНА. Также при
обследовании до выполнения стентирования по данным суточного мониторирования
ЭКГ выявлены нарушения ритма сердца: наджелудочковая экстрасистолия (единичные
до 5 в час), желудочковая экстрасистолия. Пациент был выписан с рекомендациями
на амбулаторное лечение, постоянно принимает аторвастатин 40 мг 1 раз в сутки,
периндоприл 4 мг 1 ураз в сутки, небивалол 2,5 мг 1 раз в сутки, АСК 75 мг 1
раз в сутки, клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки, эзомепразол 20 мг 1 раз в сутки.
Из анамнеза жизни: курение в течение 30
лет по полпачки в день. Питание несбалансированное, злоупотребление крепкими
алкогольными напитками отрицает. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта
миокарда в 50 лет. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия с
максимальными цифрами артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.,
адаптирован к 140 и 90 мм рт. ст., по дневнику самонаблюдения на фоне
принимаемой терапии АД после выписки 150 и 90 мм рт. ст. Хронический
неатрофический гастрит, с редкими обострениями, по данному заболеванию
длительно не обследовался и не наблюдается.
Объективно: при осмотре состояние
удовлетворительное. Температура тела — 36,4 °С. Больной нормостенического
телосложения, рост — 164 см, вес — 104 кг, ИМТ — 38,6 кг/м2. При
осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные
покровы бледные, умеренно влажные, эластичность и тургор кожи
удовлетворительные. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Толщина кожной
складки на уровне пупка — 5 см. Отеков нет. Общее развитие мышечной системы
удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Лимфоузлы при
осмотре не увеличены. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические
узлы размером с горошину, эластической консистенции безболезненные, не спаянные
с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Костно-суставной аппарат без патологических изменений.
Грудная клетка конической формы. Правая
и левая половины грудной клетки симметричны. Вспомогательные дыхательные мышцы
в акте дыхания не участвуют. Брюшной тип дыхания. Пальпация грудной клетки
безболезненна. Голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. ЧД —
16 уд/мин. При сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный.
Топографическая перкуссия легких – отклонений не выявлено. При аускультации над
легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония в
симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой.
Грудная клетка в области сердца не
изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье на 1 см
латеральнее от левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный,
резистентный. Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца не
изменены. Поперечник сосудистого пучка — 6 см. При аускультации тоны сердца
приглушены 85 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. При осмотре и пальпации
височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние
большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими
стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный,
аритмичный с частотой 85 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Дефицита пульса нет. Пульс на тыльной артерии стопы определяется. Капиллярный
пульс не определяется. При аскультации артерий патологических изменений нет. АД
— 148/100 мм рт. ст.
Живот симметричен. Окружность живота на
уровне пупка — 107 см. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот безболезненный. Симптом раздражения брюшины
(Щеткина—Блюмберга отрицательный. Размеры печеночной тупости по Курлову — 9x8x7
см. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий,
острый, ровный, гладкий безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Поджелудочная
железа не пальпируется. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций
нет. При перкуссии по X ребру длинник — 10 см, поперечник — 8 см (между IX и XI
ребрами). Стул регулярный.
При осмотре области почек
патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не
выступает над лобком, не пальпируется. Суточный диурез достаточный.
Вопросы к ситуационной задаче:
1)
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
2)
Оцените сердечно-сосудистый риск у данного пациента? Каковы цели
гиполипидемической терапии у пациентов этой категории риска?
3)
Какие параметры необходимо контролировать у пациента после ЧКВ? Какое
обследование необходимо провести?
4)
Оцените эффективность назначенной терапии, при необходимости проведите
коррекцию